Η συναίνεση του ασθενούς στις ιατρικές πράξεις. Μια ανοιχτή νομική πληγή

Μαρία-Αλεξάνδρα Μαλάμη*

Όταν το σώμα νοσεί, κατά κανόνα δεν είμαστε σε θέση να παράσχουμε στον εαυτό μας την κατάλληλη θεραπεία. Αναπόδραστα οφείλουμε να εμπιστευτούμε τον θεράποντα ιατρό, ο οποίος καλείται να λάβει την ορθή απόφαση για την περίπτωσή μας. Απόφαση, που αφορά όχι μόνο την επιβίωση αλλά και την ποιότητα ζωής μας. Ο ιατρός οφείλει να τιμήσει την εμπιστοσύνη μας και να επιλέξει όχι την πιο ασφαλή για εκείνον επιλογή, αλλά την πιο ασφαλή για εμάς, αυτή που μας εξασφαλίζει την καλύτερη ποιότητα ζωής που θα μπορούσαμε να έχουμε π.χ. ολική υστερεκτομή σε μία γυναίκα αναπαραγωγικής ηλικίας, αντί μίας λιγότερο επεμβατικής πράξης.

Ακρογωνιαίος λίθος στην σχέση ιατρού-ασθενή είναι η συναίνεση του ασθενούς για την εκτέλεση οποιασδήποτε ιατρικής πράξης. Ο Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας (Ν.3418/2005) στο άρθρο 12 παρ. 1 ορίζει ότι «ο ιατρός δεν επιτρέπεται να προβεί στην εκτέλεση οποιασδήποτε ιατρικής πράξης χωρίς την προηγούμενη συναίνεση του ασθενούς». Το τι βέβαια αποτελεί περιεχόμενο της «συναίνεσης» είναι ένα δαιδαλώδες και παρεξηγημένο ζήτημα. Φυσικά και δεν έχει καμία σχέση με πολυσέλιδα έγγραφα με μικρά γράμματα και ακατανόητους προς τον ασθενή ιατρικούς όρους, ποσοστά επί ποσοστών και τα συναφή, τα οποία του δίνονται να τα υπογράψει έχοντας ήδη φορέσει την χειρουργική ρόμπα και λίγο πριν το φορείο τον μεταφέρει στην αίθουσα του χειρουργείου.

Η συναίνεση εδράζεται στις αρχές της αυτοδιάθεσης, αυτοκαθορισμού και αυτονομίας του ατόμου. Ο ασθενής δεν μπορεί μεν να θεραπεύσει τον εαυτό του, έχει όμως λόγο για το τι είδους θεραπεία θα ακολουθήσει ή ακόμα και αν επιθυμεί τελικά να ακολουθήσει κάποια θεραπεία. Ο ιατρός πάλι έχει υποχρέωση να θεραπεύσει τον ασθενή, αλλά χωρίς την συναίνεσή του ασθενούς η υποχρέωση αυτή παύει να υφίσταται. Τα πράγματα όμως δεν είναι πάντα τόσο απλά και ξεκάθαρα, υπάρχουν περιπτώσεις που η λήψη της συναίνεσης του ασθενούς αποτελεί ένα πραγματικά δύσκολο και περίπλοκο εγχείρημα.

Ορισμένοι μόνο προβληματισμοί γύρω από το θέμα της συναίνεσης είναι οι εξής: Ποιο πρέπει να είναι το περιεχόμενο και ποια η έκταση της ενημέρωσης του ασθενούς από τον ιατρό; Μέχρι ποιου ακριβώς σημείου εξικνείται το καθήκον ενημέρωσης;

Ο ιατρός πρέπει σίγουρα να ενημερώνει επαρκώς τον ασθενή ως προς την φύση, τον σκοπό και την επικινδυνότητα της ιατρικής πράξης. Το περιεχόμενο της ενημέρωσης αυτής πρέπει να είναι πλήρες και κατανοητό για τον ασθενή, ο οποίος φυσικά θα πρέπει να έχει κατανοήσει πρωτίστως από τι ακριβώς πάσχει, καθώς αυτό θα του εξασφαλίσει την δυνατότητα να αντιληφθεί τους πιθανούς τρόπους θεραπείας με τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματά τους και την υπεροχή του προτιμητέου τρόπου από τον ιατρό σε σχέση με τους υπόλοιπους.

Είναι βέβαιο ότι ο ιατρός είναι υποχρεωμένος να αναφέρει τις σίγουρες ή πολύ πιθανές συνέπειες της θεραπευτικής αγωγής, τους κινδύνους ή τις επιπλοκές που μπορούν να προκύψουν καθώς και τον χρόνο και τις απαιτούμενες συνθήκες αποκατάστασης. Μέχρι ποιου σημείου όμως πρέπει ο ιατρός να αναφέρει και να αναλύσει τις πιθανότητες, όταν αυτές εμφανίζουν μικρή ή και ελάχιστη συχνότητα εμφάνισης; Μπορεί ο ιατρός να αποφασίσει να μην αναφερθεί σε αυτές, όταν θεωρεί ότι μπορούν να παραπλανήσουν τον ασθενή και να τον οδηγήσουν στην λάθος απόφαση; Ή μήπως έτσι νοθεύεται το περιεχόμενο της πολυπόθητης συναίνεσης, υποσκάπτεται η θέση του ασθενούς και ο ιατρός γίνεται ένας θεός που κοροϊδεύει με την ψευδαίσθηση της επιλογής και της ύπαρξης ελευθερίας βούλησης ενώ αποφασίζει μόνος του;

Στην επιστήμη και τη νομολογία των κρατών της Ευρωπαϊκής Ένωσης απαντάται η άποψη περί πλήρους διαφώτισης. Όπως όμως γίνεται αντιληπτό, η άποψη αυτή οδηγεί σε μία άκρως εξαντλητική αναφορά όλων των τυχών επιπλοκών, κινδύνων και παρενεργειών ακόμα και όταν τα ποσοστά εμφάνισής τους είναι μηδαμινά. Τούτο έχει ως αποτέλεσμα, να δημιουργείται μία άκρως στρεσσογόνα συνθήκη για τον ασθενή, η οποία παρακωλύει όλη την θεραπευτική διαδικασία. Ως ορθότερη λύση φαντάζει η αναφορά στην κοινή λογική του μέσου συνετού ανθρώπου, προκειμένου να προσδιορισθεί από ποιόν βαθμό πιθανότητας και πέρα πρέπει να γίνεται η ενημέρωση του ασθενούς.

Και το ηθικό του ασθενούς;

Τι γίνεται όταν πιθανολογείται από τον ιατρό ότι η διαφώτιση του ασθενούς, επειδή αυτός πάσχει από ανίατη ή από πολύ επικίνδυνη ασθένεια, θα έχει εξαιρετικά δυσμενείς ψυχοσωματικές επιπτώσεις σε εκείνον; Σε περίπτωση ύπαρξης σπουδαίου λόγου, ο οποίος οδηγεί με απόλυτη βεβαιότητα στην ψυχολογική/ψυχοσωματική καταρράκωση του ασθενούς, μπορεί κατά μία άποψη ο ιατρός να περιορίσει το περιεχόμενο της ενημέρωσης.

Σύμφωνα με αυτό το «θεραπευτικό προνόμιο» του ιατρού, ο ιατρός μπορεί να είναι λιγότερο ξεκάθαρος, επεξηγηματικός και κατηγορηματικός κατά την ενημέρωση. Πρόκειται πραγματικά για μία σύγκρουση καθηκόντων, την οποία ο νόμος δεν θέλει να διευθετήσει. Σε κάθε περίπτωση προέχει το δικαίωμα αυτοδιάθεσης του ασθενούς, το οποίο επιβάλλει στην συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων την πλήρη ενημέρωση ακόμα κι αν αυτό οδηγεί σε ψυχολογικά προβλήματα. Παράλειψη της ενημέρωσης θα μπορούσε να νοηθεί μόνο σε εντελώς ακραίες περιπτώσεις ιδιαίτερα σοβαρών κινδύνων για την ψυχική υγεία του ασθενούς, τους οποίους καλείται ο ιατρός να σταθμίσει κάθε φορά.

Το άρθρο 1 παρ. 4β του Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας ορίζει ότι «στην έννοια «οικείος» περιλαμβάνονται οι συγγενείς εξ αίματος και εξ αγχιστείας σε ευθεία γραμμή, οι θετοί γονείς και τα θετά τέκνα, οι σύζυγοι, οι μόνιμοι σύντροφοι, οι αδερφοί, οι σύζυγοι και οι μόνιμοι σύντροφοι των αδερφών καθώς και οι επίτροποι ή οι επιμελητές του ασθενούς και όσοι βρίσκονται σε δικαστική συμπαράσταση». Όταν όμως υπάρχει διαφωνία μεταξύ των ανωτέρω οικείων, από ποιόν πρέπει να λάβει ο ιατρός την απαραίτητη συναίνεση;

Δυστυχώς, ο Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας δεν απαντάει σε αυτό το ερώτημα. Δεν υπάρχει καμία πρόβλεψη στο νόμο για την περίπτωση διαφωνίας μεταξύ των οικείων, παρόλη την συχνότητα του φαινομένου. Έχει προταθεί από την θεωρία η πρόβλεψη περί διορισμού προσωρινού δικαστικού συμπαραστάτη από το δικαστήριο ή από τον εισαγγελέα, όμως σε επείγουσες περιπτώσεις, το ανωτέρω σχήμα δεν μπορεί να λειτουργήσει. Ως εκ τούτου, ο νόμος θα έπρεπε να προστατεύει την πραγματική βούληση του ασθενούς όσο και τον ιατρό και να ορίζει ότι και σε αυτή την περίπτωση ο ιατρός μπορεί να ενεργήσει χωρίς συναίνεση σύμφωνα με το άρθρο 12 παρ. 3 του Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας «Κατ’ εξαίρεση δεν απαιτείται συναίνεση: α) στις επείγουσες περιπτώσεις, κατά τις οποίες δεν μπορεί να ληφθεί κατάλληλη συναίνεση και συντρέχει άμεση, απόλυτη και κατεπείγουσα ανάγκη παροχής ιατρικής φροντίδας».

Από την στιγμή όμως, που ο νόμος δεν προβλέπει τι γίνεται σε περίπτωση διαφωνίας, πρέπει να θεωρήσουμε -καθώς ο νόμος δεν υποχρεώνει ποτέ το άτομο να πράξει το αδύνατο- ότι έχουμε περίπτωση αδυναμίας λήψης συναίνεσης και άρα εφαρμόζεται αναλογικά το άρθρο 12 παρ.3 του Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας. Σύμφωνα με το άρθρο 12 παρ. 3 του Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας «Κατ’ εξαίρεση δεν απαιτείται συναίνεση α) στις επείγουσες περιπτώσεις κατά τις οποίες δεν μπορεί να ληφθεί κατάλληλη συναίνεση και συντρέχει άμεση, απόλυτη και κατεπείγουσα ανάγκη παροχής ιατρικής φροντίδας, β) στην περίπτωση απόπειρας αυτοκτονίας…».

Τα αγκάθια για έναν γιατρό Μιλώντας με τον Αγγειοχειρούργο, Δρ. Πανεπιστήμιου Αλεξανδρούπολης και Επιμελητή του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών Χρήστο Π. Παπασιδέρη ενημερωθήκαμε ότι υπάρχει ελλιπής ενημέρωση στους ιατρικούς κύκλους .«Στην καθημερινότητά μου, τα τελευταία είκοσι χρόνια, βλέπω ότι δεν λαμβάνεται σωστά η συναίνεση του ασθενούς από τους ιατρούς λόγω ελλιπούς ενημέρωσης και έλλειψης προβληματισμού επί του θέματος» μας αναφέρει. «Έχω αγωνία, γιατί δεν υπάρχει νομολογία σχετικά με το ζήτημα της συναίνεσης. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα η εσφαλμένη λήψη της συναίνεσης να ταυτίζεται με το ιατρικό σφάλμα. Δηλαδή ένας ιατρός φοβάται ότι ακόμα κι αν τα κάνει όλα καλά, μπορεί να τον «τραβήξουν» στα δικαστήρια για το ότι δεν ενημερώθηκε, όπως θεωρεί ο ασθενής με βάση μία διαφορετική ερμηνεία του νόμου». Ο Χρήστος Παπασιδέρης εντοπίζει μεγάλο πρόβλημα με τα ηλικιωμένα άτομα καθώς "το 50% περίπου των ασθενών είναι ηλικιωμένοι και σχεδόν κάθε ηλικιωμένος έχει άνοια, άλλος σε μικρότερο, άλλος σε μεγαλύτερο βαθμό". Αναρωτιέται μάλιστα "πως λαμβάνει ο ιατρός την συναίνεση από ένα ηλικιωμένο άτομο και πως καλύπτεται ο ιατρός, όταν δεν υπάρχει μία οριοθέτηση στον βαθμό άνοιας; Πως καλύπτεται επίσης ο ιατρός, όταν καλείται σε μεταγενέστερο χρονικό διάστημα να αποδείξει ότι ο ασθενής με πιο προχωρημένη πλέον άνοια, κατά την λήψη της συναίνεσης είχε επίγνωση;» «Σοβαρό ζήτημα υπάρχει με τις διάφορες θρησκευτικές αιρέσεις, οι οποίες έχουν δικούς τους κανόνες, κανόνες οι οποίοι έρχονται σε σύγκρουση με την ιατρική επιστήμη. Δεν μιλάω μόνο για του Μάρτυρες του Ιαχωβά –που πλέον η νομολογία έχει λάβει θέση-, αλλά για άλλες θρησκευτικές αιρέσεις όχι τόσο γνωστές. Τι πρέπει να κάνει ο ιατρός πχ. όταν ένας ασθενής μίας τέτοιας θρησκευτικής αίρεσης δεν θέλει ξένα σώματα όπως μεταλλικά, μοσχεύματα αγγειοχειρουργικά ή ζωικά υλικά ή γενικότερα ο,τιδήποτε σε ξένο υλικό;» «Η ιατρική κοινότητα βρίσκεται σε μία κατάσταση άγχους και αγωνίας ως προς το τι ισχύει, γιατί η νομοθεσία είναι νεφελώδης. Ο γιατρός δεν έχει την πολυτέλεια εκείνη την στιγμή που καλείται να σώσει τον ασθενή, να λάβει υπόψη του όλες τις τυχόν ερμηνείες της οικείας νομοθετικής διάταξης και να κρίνει ποια φαίνεται να ταιριάζει καλύτερα στην συγκεκριμένη περίπτωση, Ο νόμος έχει κενά και δεν υπάρχει κανένας, στον οποίο να μπορεί να αποταθεί και να ρωτήσει ο ιατρός για το πώς πρέπει να λάβει την συναίνεση σε μία δύσκολη περίπτωση» μας λέει ο Χρήστος Παπασιδέρης.

Οι λεπτές γραμμές της "αυτοκτονίας"

Τι γίνεται στην περίπτωση, που ο ιατρός ενημερώνει όπως πρέπει τον ασθενή και εκείνος αποφασίζει ότι δεν θέλει να προχωρήσει στην ιατρική πράξη και ο ιατρός γνωρίζει ότι μόλις εξέλθει του νοσοκομείου, αυτός ο άνθρωπος θα πεθάνει; Για κάθε ιατρική πράξη απαιτείται η συναίνεση του ασθενούς, αυτό σημαίνει ότι όταν δεν υπάρχει συναίνεση –ακόμα και στην περίπτωση άρνησης χορήγησης συναίνεσης, άρνηση η οποία μπορεί να αποβεί ακόμα και μοιραία για την ζωή του ασθενούς- ο ιατρός πρέπει να απόσχει κάθε πράξης. Ο ασθενής δεν μπορεί να υποχρεωθεί να υποβληθεί ακόμη και σε μία σωτήρια για την ζωή του ιατρική πράξη αντίθετα με την βούλησή του, δεν μπορεί από υποκείμενο να μετατραπεί σε αντικείμενο, επί του οποίου ο καθείς μπορεί να πράξει ό,τι θέλει. Ως μόνη εξαίρεση ορίζεται η περίπτωση της απόπειρας αυτοκτονίας.

Στην συγκεκριμένη συνθήκη ο γιατρός έρχεται αντιμέτωπος με ένα άκρως πιεστικό δίλημμα. Τι κάνει; Αφήνει τον ασθενή να "φύγει"; Μπορεί να κάνει αλλιώς; Μήπως θα μπορούσε να νοηθεί ότι πρόκειται για απόπειρα αυτοκτονίας –απ’ τη στιγμή που ο ιατρός έχει ενημερώσει τον ασθενή, ότι αν δεν προχωρήσει στην ιατρική πράξη θα πεθάνει άμεσα; Και άρα εάν μπορεί να νοηθεί ως απόπειρα αυτοκτονίας, μήπως αυτό σημαίνει ότι ο ιατρός μπορεί να δράσει χωρίς την συναίνεση του ασθενούς; Η χρησιμότητα του ερωτήματος αυτού έγκειται κυρίως στην δοκιμασία των θεωριών και ερμηνειών γύρω από την συναίνεση σε μία ακραία συνθήκη.

Έχουμε λοιπόν δύο δεδομένα: από την μία πλευρά ο ασθενής μπορεί να αντιληφθεί την ενημέρωση του ιατρού και με βάση τις αρχές του αυτοκαθορισμού και αυτοδιάθεσης να αποφασίσει ότι δεν επιθυμεί να υποβληθεί ακόμα και σε μία σωτήρια ιατρική πράξη, από την άλλη ο ιατρός δεν μπορεί να υποβάλλει τον ασθενή δια της βίας σε μία ιατρική πράξη (θα συνέτρεχε σωρεία ποινικών αδικημάτων από μέρους του όπως π.χ. παράνομη κατακράτηση, σωματική βλάβη, παράβαση καθήκοντος, πειθαρχική και αστική ευθύνη). Έχουμε όμως και μία αμφιβολία: Στο σημείο αυτό εντοπίζεται η σύγκρουση καθηκόντων για τον ιατρό καθώς από την μία χωρίς συναίνεση δεν μπορεί να δράσει και από την άλλη σε επείγουσες περιπτώσεις όταν δεν μπορεί να πάρει κατάλληλη συναίνεση και συντρέχει άμεση, απόλυτη και κατεπείγουσα ανάγκη διενέργειας ιατρικής πράξης, μπορεί να δράσει χωρίς συναίνεση.

Δίχως ασφαλές έρεισμα

Εν κατακλείδι, παρατηρούμε ότι ο ιατρός καλείται κάθε φορά να εξετάσει και να σταθμίσει την κάθε περίπτωση και να κρίνει το περιεχόμενο, την έκταση και την ύπαρξη ή μη της συναίνεσης και όλα αυτά σε συνθήκες πίεσης. Ο Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας δεν παρέχει ασφαλές έρεισμα κατά την λήψη της απόφασης από μέρους του ιατρού, πράγμα που καταδεικνύεται και από το γεγονός ότι στην ελληνική δικαστηριακή πρακτική δεν υπάρχει νομολογία ως προς το ζήτημα της συναίνεσης, καθώς κατά κανόνα συγχέεται με το ιατρικό σφάλμα, δηλαδή ιατρικές πράξεις, οι οποίες είχαν κάποιες δυσμενείς συνέπειες, όχι λόγω ιατρικού σφάλματος, αλλά αποτελούσαν εξαρχής πιθανή παρενέργεια-επιπλοκή της πράξης και για τις οποίες ο ιατρός δεν είχε ενημερώσει ως όφειλε τον ασθενή. Αποτελεί βασικό μέλημα μιας ευνομούμενης και σύγχρονης κοινωνίας να μην φοβάται ο ασθενής στα χέρια του ιατρού, όπως αντίστοιχα ο ιατρός να μην φοβάται τον ασθενή. Ο σεβασμός στην ανθρώπινη αξία υπενθυμίζει ότι είναι εύκολο να συμπεριφερόμαστε σαν θεοί, αλλά δύσκολο να συμπεριφερόμαστε σαν άνθρωποι.

---

*Η Μαρία-Αλεξάνδρα Μαλάμη είναι δικηγόρος παρ’ Εφέταις, Κάτοχος των μεταπτυχιακών διπλώματων ειδίκευσης στο «Ουσιαστικό και Δικονομικό Δίκαιο» και στην «Εγκληματολογία» του Προγράμματος Μεταπτυχιακών Σπουδών Ποινικών Επιστημών, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Σχολή Ν.Ο.Π.Ε, τμήμα Νομικής, Αναπλ. Καθηγήτρια στη Σχολή Αξιωματικών Ελληνικής, Καθηγήτρια Νομικών μαθημάτων στα Εκπαιδευτήρια Γιαννόπουλου Α.Ε.